保有個人情報訂正請求書

以下の注意事項を守って、入力してください。
半角と記載されている部分以外は全角で入力してください。
※は必須項目です。
フリガナはカタカナで入力してください。

会計検査院　事務総長　殿
氏名※必須 フリガナ　
住所又は居所※必須 〒(半角)
電話番号 (半角) - -
メールアドレス (半角)
確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。 (半角)
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第91条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日※必須 (半角)令和 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等※必須 開示決定通知書の文書番号(半角) 普第 号
日付(半角)令和 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
訂正請求の趣旨及び理由※必須 趣旨
理由
本人確認等　※必須
1 訂正請求者
2 請求者本人確認書類

()
注　請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等
(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
西暦 (半角) 年 月 日生

フリガナ　
本人の氏名　
本人の住所または居所　
4 法定代理人が請求する場合、送付又は提出予定の書類を記載してください。
()
5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出又は送付してください。