② 国民健康保険団体連合会におけるコンピュータチェックを活用したレセプト審査の実施について
- 〈事項等〉
意見を表示し又は処置を要求した事項（厚生労働省） - 〈検査の観点〉
主に有効性の観点から検査を行ったもの
厚生労働省は、医療費の適正な審査と迅速な支払を行うことなどを目的として、国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に対して診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）の内容の審査（以下「レセプト審査」という。）の充実改善に係る経費等を対象として、また、公益社団法人国民健康保険中央会（以下「国保中央会」という。）に対して国保総合システムの運用に係る経費等を対象として、国民健康保険団体連合会等補助金をそれぞれ交付している。しかし、国保連合会の誤認等やレセプトの情報を電子的に記録したもの（以下「電子レセプト」という。）の入力方法及びチェック項目の内容に起因する事情により、コンピュータを利用したチェック（以下「コンピュータチェック」という。）が省略されていて、査定される可能性がある電子レセプトについて十分なレセプト審査が実施されていないこと、独自の審査方針により特定のチェック項目について疑義を提示しない取扱いとしていることなどにより、国保総合システムにおけるコンピュータチェックを活用したレセプト審査が適切かつ効率的、効果的に実施されていない事態が見受けられた。したがって、厚生労働省において、次のことを行う要がある。
- ア 国保総合システムにおいて提供されているチェック項目の整理及び内容の精緻化に取り組むよう、国保中央会に対して指導等を行うこと
- イ 記載要領等におけるコード化の推進等の取組を一層加速させたり、医療機関に対して記載要領等に従って電子レセプトを作成することの重要性についてより一層の周知徹底を図るとともに、効果的な促進策を検討したりすること
- ウ ア及びイにより国保総合システムの利便性の向上を図るなどした上で、全ての国保連合会において、同システムにおいて提供されているチェック項目が採用されることにより、効果的なコンピュータチェックが統一的に行われるようにするための方策を検討すること
- エ 国保連合会が行っているレセプト審査の実態を把握して、チェック項目について、独自の審査方針による取扱いが行われている事態が判明した場合には算定基準等に沿って適切に処理されるよう、都道府県を通じて国保連合会に対して指導等を行うこと
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