保有個人情報開示請求書

以下の注意事項を守って、入力してください。
半角と記載されている部分以外は全角で入力してください。
※は必須項目です。
フリガナはカタカナで入力してください。

会計検査院　事務総長　殿
氏名※必須 フリガナ　
住所又は居所※必須 〒(半角)
電話番号 (半角) - -
メールアドレス (半角)
確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。 (半角)
個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
1　開示を請求する保有個人情報　※必須
（請求する保有個人情報が記録されている行政文書や個人情報ファイルの名称、お知りになりたい情報の内容等を150字以内で具体的に記載してください。）
2　求める開示の実施の方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイを選択してください。イを選択した場合は、実施方法を記載してください。
ア　
イ　
実施の方法　
（）
3 本人確認等　※必須
ア 開示請求者
イ 請求者本人確認書類
（送付又は提出予定の書類を記載してください。）

（）
注　ホームページから請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等
（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
西暦 (半角) 年 月 日生

フリガナ　
本人の氏名　
本人の住所または居所　
エ 法定代理人が請求する場合、送付又は提出予定の書類を記載してください。
（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出又は送付してください。
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