保有個人情報の利用停止請求の入力項目についての注意事項

1 「氏名」、「住所又は居所」

利用停止請求をする者が本人の場合は、あなたの氏名及び住所又は居所を、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）の場合は、代理人の氏名、住所又は居所を記載してください。
利用停止決定通知等は、ここに記載された氏名及び住所又は居所により行うことになりますので、正確に記載してください。
また、本院より後日通知、連絡等を行う際に必要になりますので、郵便番号、電話番号及びメールアドレス（電子メールでの連絡を希望される方のみ）も記載してください。

2 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」

本注意事項の3「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等」のアからウまでに掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等」

「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）により保有個人情報の利用停止請求ができる情報は次に掲げるものです。

• ア　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第1号）
• イ　開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第1項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条第2号）。

4 「利用停止請求の趣旨及び理由」

ア　利用停止請求の趣旨

「利用停止請求の趣旨」は、「第1号該当」、「第2号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
「第1号該当」には、法第61条第2項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、第63条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、第64条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第69条第1項及び第2項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
「第2号該当」には、法第69条第1項及び第2項の規定（目的外提供制限）又は第71条第1項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。

イ　利用停止請求の理由

「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。

5　利用停止請求の期限

利用停止請求は、法第98条第3項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととされています。

6　本人確認等

ア　本人による利用停止請求の場合

本院ホームページから保有個人情報の利用停止請求をする場合には、個人情報の保護に関する法律施行令第29条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード等の住所、氏名が記載されている本人が確認できる書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。また、健康保険の被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は保険者番号及び被保険者等（加入者等、組合員等）記号・番号を、個人番号の記載がある住民票の写しを提出する場合は個人番号を、それぞれ黒塗りしてください。
※　住民票の写しは、市町村長等が発行する公文書であり、 複写機により複写したものによる提出は認められません。

イ　代理人による利用停止請求の場合

「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、法定代理人自身に係る上記アに掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
※　戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村長等が発行する公文書であり、複写機により複写したものによる提出は認められません。

代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状（ただし、利用停止請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。
※　委任状は、その複写物による提出は認められません。

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