保有個人情報の開示請求の入力項目についての注意事項

1 「氏名」、「住所又は居所」

開示請求をする者が本人の場合は、あなたの氏名及び住所又は居所を、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）の場合は、代理人の氏名及び住所又は居所を記載してください。
開示決定通知等は、ここに記載された氏名及び住所又は居所により行うことになりますので、正確に記載してください。
また、本院より後日通知、連絡等を行う際に必要になりますので、郵便番号、電話番号及びメールアドレス（電子メールでの連絡を希望される方のみ）も記載してください。

2 「開示を請求する保有個人情報」

開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

3　求める開示の実施の方法等

本欄の記載は任意です。
開示を請求する保有個人情報について、開示決定がされた場合に、開示の実施の方法について、あらかじめご希望がある場合に記載してください。
なお、実施の方法等は、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」によって申し出ることができます。

4　本人確認等

ア　本人による開示請求の場合

本院ホームページから保有個人情報の開示請求をする場合には個人情報の保護に関する法律施行令第22条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード等の住所、氏名が記載されている本人が確認できる書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。また、健康保険の被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は保険者番号及び被保険者等（加入者等、組合員等）記号・番号を、個人番号の記載がある住民票の写しを提出する場合は個人番号を、それぞれ黒塗りしてください。
※　住民票の写しは、市町村長等が発行する公文書であり、複写機により複写したものによる提出は認められません。

イ　代理人による開示請求の場合

「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る上記アに掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
※　戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村長等が発行する公文書であり、複写機により複写したものによる提出は認められません。

なお、開示請求をした法定代理人は、開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を本院に届け出なければなりません。当該届出があったときは、当該開示請求は、取り下げられたものとみなされます。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状（ただし、開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。
※　委任状は、その複写物による提出は認められません。

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